Odontofobia 2013

REVIEW
L’odontofobia: immaginario comune e realtà odontoiatrica italiana
Zanaboni C. MSc Psych 
Consulente Istituto Stomatologico Italiano
 
 
Key words: odontophobia, psychological support, psychoeducation, medication, dental care
Parole chiave: odontofobia, supporto psicologico, psicoeducazione, farmaci, odontoiatria
 
Abstract
Aim Dental fear is the fear of dentistry and of receiving dental care. An excessive and unreasonable form of this fear (specific phobia) is called odontophobia. 
Odontophobia is not only a disabiliting disease for patients, it also affects the relationship between the  clinicians and the patients, and the  compliance is difficult. In this review, psychological treatments for odontophobic patients are considered and modulated by the severity of the disease.
Data A new therapeutic paradigm to cope with odontophobia is proposed. 
First psychoeducation is the initial gold standard step for both those who have a mild or a severe phobia. Secondly, if psychoeducation is not sufficient for reducing anxiety, a psychological support is advised in order to overcome phobia and to improve patients’ adherence to dental care. 
At last when odontophobia is severe a medical consultation is required; psychological support will be considered as add-on therapy, case by case.
Sources and selection of articles The review has been completed including papers and books about psychodontology since 1956, date of birth of psychodontology, to current times.
Conclusions A psychological cognitive behavioral treatment, including techniques such as Exposure and Response Prevention is efficient on diminishing odontophobia, perceived pain and to improve compliance. Consequentely, the clinician could reduce the prescription of medications and anesthetics before, during and after dental care visits or surgery of patients.
Ethical and institutional considerations are discussed. Further research are needed to better understand the implication of the role of the psychologist into dental care, and to encourage acceptance of psychological diseases and psychological treatments. 
 
Abstract
Obiettivi L’odontofobia è una fobia specifica che consiste nell’eccessiva e irragionevole paura rispetto al sottoporsi a visite o interventi odontoiatrici, con conseguente compromissione della Qualità della Vita del paziente.
Questa review si propone di esporre le tipologie di trattamento psicologico adottate per il paziente odontofobico, a seconda dell’entità del disturbo.
Dati Nel paradigma terapeutico viene indicato come step iniziale, sia per i pazienti con odontofobia lieve che moderata, un programma di psicoeducazione sul tema specifico. Il secondo step, proposto ai pazienti per cui la psicoeducazione non risulti sufficiente a far fronte al disturbo, prevede un supporto psicologico ad hoc a beneficio della fobia stessa e dell’aderenza terapeutica. Il terzo step include i pazienti con odontofobia grave, in tal caso è consigliato rivolgersi al medico e, successivamente, si vaglierà l’utilità di un supporto psicologico come terapia aggiuntiva.
Fonti e selezione degli articoli La review è stata realizzata includendo articoli e manuali scientifici relativi alla psicodonzia editi a partire dal 1956, anno di origine della disciplina, fino all’attuale 2012.
Conclusioni L’approccio psicologico cognitivo comportamentale è risultato efficace nel trattamento delle componenti dell’odontofobia e della correlata amplificazione del dolore, oltre che a condurre ad un miglioramento della compliance. Ciò permette al medico di poter ridurre la terapia farmacologica e anestetica pre, durante e post visita o intervento odontoiatrico del paziente.
Nella review vengono affrontate alcune considerazioni etiche ed istituzionali al fine di contestualizzare il disturbo psicologico all’interno della realtà sanitaria italiana. Ulteriori ricerche sono necessarie affinchè si possa valorizzare il ruolo dello psicologo nell’odontoiatria e permettere l’individuazione e il trattamento di disturbi psicologici attinenti.
 
Introduzione
1. L’odontofobia
La scienza che si occupa dell’applicazione della psicologia all’odontoiatria è la psicodonzia, avviata da Acht nel 1956 1.
Fra i disturbi psicodontici, la fobia specifica legata all’odontoiatria e più specificatamente al fatto di dover intraprendere una visita o un trattamento odontoiatrico, più o meno invasivo e/o invalidante, è chiamata odontofobia e colpisce il 18% della popolazione 2.
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV TR) definisce i seguenti criteri diagnostici per le fobie specifiche: a) paura eccessiva, irrazionale e persistente dell'oggetto o situazioni specifiche  b) ansietà immediata come risposta all'esposizione allo stimolo temuto, che può arrivare a prendere la forma di attacco di panico c) riconoscimento,  da parte della persona che ne è affetta, che la paura sia eccessiva e irrazionale d) reiterata elusione della situazione che causa ansia e) la fobia interferisce con il normale funzionamento della persona o causa un marcato stress 3. 
 
2. Odontofobia e dolore
Recenti ricerche 4 dimostrano un’elevata comorbidità dell’odontofobia con l’amplificazione del dolore percepito. L’odontofobia è stata misurata tramite il Dental Anxiety Questionnaire (DAQ)4 e i livelli di dolore percepito tramite il test Visual Analog Scale (VAS) 5. Nel campione sperimentale costituito da 100 pazienti odontoiatrici la media dei punteggi DAQ è risultata pari a 11.66 ± 4.17 (range 7-24) con un IQR pari a 11, e con valori significativamente superiori nelle donne rispetto agli uomini; la media dei punteggi VAS  è risultata pari a 17.3 ± 13.8 (range 0-65) con un IQR pari a 15.  La correlazione fra i risultati ottenuti ai due test è risultata statisticamente significativa (P < 0.001). La paura di provare dolore durante il trattamento odontoiatrico è risultato il fattore determinante nell’allontanare i pazienti dalle cure odontoiatriche.
 
3. Conseguenze dell’odontofobia nella clinica odontoiatrica
All’interno del processo di cura odontoiatrico, l’odontofobia rappresenta un ostacolo alla compliance in quanto atteggiamenti come ritardare la visita o rallentare i tempi d’inizio del trattamento odontoiatrico non facilitano l’organizzazione del medico in termini di agenda e di efficacia d’intervento. Pertanto con il paziente odontofobico sarebbe opportuno per il medico la collaborazione di uno psicologo con lo scopo di favorire gradualmente l’avvicinamento del paziente alla situazione temuta e velocizzare il timing delle visite, oltre che aumentare la fiducia il medico infonde nel paziente, incrementando l’aderenza terapeutica 6,7.
Verrà approfondito dunque l’approccio psicologico all’odontofobia, analizzando le diverse tecniche riabilitative, modulate a seconda dell’entità del disturbo.
 
Metodi e tecniche
1. L’approccio psicologico nell’odontofobia
Diversi autori definiscono l’odontofobia come un disturbo cognitivo e a sé stante 8,9, non appartenente ad un quadro psicologico o psichiatrico più complesso come il disturbo d’ansia generalizzato (DAG).
Ne consegue che laddove il disturbo della persona si limiti ad una fobia specifica e venga valutato sufficiente un intervento di tipo psicologico senza l’ausilio di farmaci, le tecniche d’elezione per l’odontofobia siano le tecniche di matrice cognitivo comportamentale. 
Nello specifico si prevede una prima fase di assessment, in genere 2-3 sedute, al fine di escludere altre cause del disturbo di entità organica o legate all’uso di sostanze, e delineare la corretta ipotesi diagnostica.
Fra gli strumenti utilizzati per la diagnosi della psicodonzia è possibile menzionare i questionari Dental Anxiety Scale- Revised di Ronis 10 e Dental Concern Assessment- Revised di Clarke e Rustvold 11.
 
1. 1. L’approccio psicologico nell’odontofobia lieve/moderata
Una volta accertata la diagnosi, si può procedere con un primo step d’intervento di tipo psicoeducativo (Tab 1), applicato alla psicodonzia. 
Innanzitutto il paziente verrà messo al corrente del tipo e modalità di trattamento odontoiatrico al quale verrà sottoposto. Conoscere in anticipo e nel dettaglio le caratteristiche della situazione vissuta come ansiogena, aiuta il paziente a percepire il controllo della situazione medesima 12. Per esempio può essere illustrata al paziente la funzione degli strumenti dell’odontoiatra, così come le modalità d’impiego e funzioni della terapia farmacologica e della narcosi: in questo modo sarà possibile incrementare la compliance, fondamentale per ottimizzare la prognosi 13. Inoltre, verranno presentate al paziente le caratteristiche cliniche e storia naturale dell’odontofobia stessa, in quanto disturbo d’ansia appartenente alle fobie specifiche.
Altri temi, quali il disagio e il dolore fra mente e corpo sono approfonditi a titolo più o meno preventivo dello svilupparsi di disturbi somatoformi, quali il disturbo algico e l’ipocondria, spesso presenti in pazienti odontoiatrici 14.
Per le odontofobie di lieve entità la sola psicoeducazione può risultare efficace per il rientrare dei sintomi ansiogeni, spesso scatenati da un immaginario comune antiquato sull’odontoiatria.
 
1. 2. L’approccio psicologico cognitivo comportamentale nell’odontofobia di entità moderata
Viceversa, quando l’odontofobia è più radicata, legata per esempio ad esperienze passate negative o talvolta traumatiche di tipo personale o riportate da familiari/amici stretti del paziente 15 è necessario l’invio al medico specialista. Per quanto riguarda l’approccio psicologico, nel caso ne venga valutata l’utilità dal medico curante, l’intervento psicoeducativo sopra descritto acquisirà il ruolo di step iniziale in un percorso di supporto psicologico di durata più considerevole e co-costruito con e per il paziente. Ne consegue che i primi incontri saranno di tipo informativo e, successivamente, di tipo formativo  e riabilitativo (Tab 1). 
L’approccio psicologico più indicato per i disturbi fobici, in generale, e specificatamente per l’odontofobia, è quello cognitivo-comportamentale 16.
Scopo principale di un percorso supportivo psicologico di stampo cognitivo-comportamentale è permettere al paziente di raggiungere una piena consapevolezza dei propri sintomi e successivamente  apprendere nuove ed alternative strategie di gestione di eventi stressanti e capacità di problem solving. 
 
1. 2. 1. L’analisi funzionale
Uno dei principi fondanti della scuola cognitivo comportamentale, e pertanto applicato nel  supporto/riabilitazione del paziente odontofobico, è dato dall’analisi funzionale degli elementi emotivi, cognitivi e comportamentali, designati in interrelazione fra loro e inseriti nello spazio di tempo ABC per cui per i tre elementi vengono prese in considerazione antecedenti (A), azioni (B) e successive conseguenze (C) 17. 
Seguono ora tre tipi di tecniche cognitivo comportamentali, delle quali verrà descritta nel dettaglio natura e applicazione nel trattamento dell’odontofobia.
  
1. 2. 2. La Desensibilizzazione Sistematica
La desensibilizzazione sistematica (in inglese Exposure and Response Prevention-ERP), è considerata la tecnica cognitivo comportamentale più adatta alla terapia delle fobie specifiche, in questo contesto applicabile all’odontofobia. Il paziente viene gradualmente esposto allo stimolo ansiogeno, in un ambiente protetto e supportato dal professionista esperto che funge da modello nel mettere in atto quei comportamenti che porteranno, tramite passaggi graduali, il paziente ad affrontare lo stimolo ansiogeno e, allo stesso tempo, a contenere l’attivazione psicofisiologica dell’ansia 18.
 
1. 2. 3. Il Rilassamento Muscolare Progressivo e il Biofeedback
La scuola cognitivo comportamentale utilizza diverse pratiche ausiliari al trattamento dei disturbi d’ansia, fra cui il rilassamento muscolare progressivo (RMP) 19,20,21 e il biofeedback 22. 
Il rilassamento muscolare progressivo è costituito da esercizi di autoinduzione di tensione in gruppi muscolari ristretti per l’affinamento della percezione e della possibilità di ridurre lo stato di tensione nei muscoli interessati; è indicato come trainig antecedente alle visite odontoiatriche, specie per quanto riguarda gli esercizi di rilassamento della zona bucco-facciale 23.
Invece, con il biofeedback è possibile monitorare una determinata funzione corporea, come la tensione muscolare o la temperatura cutanea, tramite l'uso di elettrodi o di trasduttori applicati sulla pelle del paziente. Il paziente può così acquisire consapevolezza riguardo alle caratteristiche della  funzione monitorata all’interno del proprio organismo e adottare strategie di controllo sulla funzione stessa: l’utilizzo terapeutico del biofeedback è rivolto a disturbi prettamente organici, psicologici o psicosomatici24. 
 
1. 2. 4. Comunicazione efficace
Oltre a quanto esposto finora, un fattore che l’odontoiatra dovrebbe tenere presente è proporre al paziente una serie di gesti pratici e chiari (es: alzare la mano se il paziente avverte dolore) da utilizzare durante la visita/intervento affinchè vi sia la possibilità di mantenere una comunicazione efficace e funzionale. Infatti la sola opportunità di potersi esprimere o rispondere alle domande dell’odontoiatra riduce l’attivazione psicofisiologica ansiogena del paziente e facilita l’intervento 25,26. 
 
Risultati
In questo paragrafo verranno presentati i dati relativi alle ricerche più significative delle diverse tecniche cognitivo comportamentali applicate al trattamento dell’odontofobia: la desensibilizzazione sistematica, il rilassamento muscolare progressivo, il biofeedback e la comunicazione efficace (Tab 2).
 
1. Desensibilizzazione Sistematica applicata al contesto odontofobico
Elsesser e coll 18 dell’Università di Wuppertal in Germania dimostrano l’effetto terapeutico dell’ERP su un gruppo di 72 pazienti odontofobici candidati ad un intervento odontoiatrico e in particolare sul fattore evitante che induce il paziente a non sottoporsi alle visite/interventi. I soggetti vengono dunque sottoposti allo stimolo ansiogeno, ovvero viene loro chiesto di sedersi sulla poltrona di uno studio dentistico e di guardare un video di un intervento odontoiatrico e osservare alcuni strumenti odontoiatrici; in seguito viene chiesto ai pazienti di immaginare loro stessi durante un intervento odontoiatrico. In un secondo incontro al gruppo A viene chiesto di ripensare al precedente incontro, mentre al gruppo B di pensare alle proprie attività quotidiane. La fobia, misurata prima e dopo l’intervento ERP, ha subito un miglioramento significativo: l’80% del campione si è sottoposto all’intervento chirurgico. I pazienti del gruppo B mostrarono più pensieri disfunzionali e desiderio di controllare la situazione fobica rispetto al gruppo A.
Long 27 verifica l’efficacia della desensibilizzazione sistematica sul disturbo algico che può accompagnare l’odontofobia, oltre che sulla fobia medesima, e pertanto tale tecnica cognitivo comportamentale può permettere al medico odontoiatra di ridurre la prescrizione della terapia farmacologica e anestetica pre, durante e post intervento del paziente.
 
2. Rilassamento Muscolare Progressivo e Biofeedback applicati al contesto odontofobico
Dalla presente review emerge che 23 il rilassamento muscolare progressivo allevia l’ansietà e riduce lo stress durante le operazioni odontoiatriche. L’effetto terapeutico è particolarmente significativo per le donne rispetto che per gli uomini, sui quali ha tuttavia un maggiore effetto la distrazione.
Per quanto concerne il biofeeback invece Morarend e coll 24 dimostrano l’efficacia dell’uso del biofeedback respiratorio per la riduzione dell’odontofobia. Il biofeedback è stato utilizzato allo scopo di ridurre l’ansia preoperatoria e il dolore percepito durante l’operazione. 81 soggetti parteciparono allo studio, di cui il gruppo sperimentale è stato esposto alla tecnica del biofeedback di tipo respiratorio, mentre il gruppo di controllo non è stato esposto alla medesima. I gruppi furono valutati, prima e dopo un’iniezione dentale, tramite un questionario sull’ansia costruito ad hoc e la Visual Analog Scale (VAS) 28. Il gruppo sottoposto all’uso del biofeedback respiratorio ha riscontrato una riduzione statisticamente significativa dei pensieri negativi legati allo stimolo fobico rispetto a quelli presenti prima del trattamento con il biofeedback.
 
3. Comunicazione efficace applicata al contesto odontofobico
Fra i diversi studi di ricerca presenti in letteratura e volti a dimostrare la riduzione dei livelli ansiogeni per mezzo di una comunicazione efficace riportiamo la ricerca di Singh e coll 26del 2012.
60 pazienti affetti da odontofobia sono stati selezionati e divisi in due gruppi. Sulla poltrona dello studio dentistico dei soggetti appartenenti al gruppo A è stato installato un sistema di comunicazione multimediale, al gruppo B sono state date invece istruzioni comunicative carenti. 
Tramite la Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) 29 è stata registrata esclusivamente nel gruppo A una riduzione significativa della media dei livelli di ansia fobica, dovuta principalmente ad un miglioramento del controllo sulla situazione fobica.
 
Discussione
Punti di forza
I benefici di un atteso successo terapeutico sono a favore del paziente stesso che percepirà di aver sconfitto la sua paura ed assunto il controllo sulla situazione. A sua volta, per l’odontoiatra, i tempi d’intervento rientreranno nella norma così come l’aumento del livello di compliance ottimizzerà, almeno in parte, la prognosi clinica. 
Altresì, i benefici che un paziente odontofobico può trarre da un percorso psicologico sono a lungo termine e rendono autonoma la persona, specie se possono fungere da alternativa terapeutica all’impiego di  farmaci 30.
 
Limitazioni
Le istituzioni italiane, enti sanitari compresi, difficilmente mettono in primo piano la materia psicologica perché ritenuta una risorsa di tipo subordinato alla realizzazione effettiva del servizio che offrono. 
Inoltre,  diversi operatori afferenti al campo della psicologia non riportano in modo efficace e fruibile i progressi tangibili raggiunti con il paziente. A motivare questa mancanza troviamo da una parte cause di tipo prettamente etico, legate dunque al segreto professionale, che deve essere mantenuto fra colleghi stessi e può essere violato esclusivamente ai fini di incrementare il benessere del paziente, e previo consenso informato del paziente (ai sensi dell'art. 28, comma 6, lettera c della Legge 18 febbraio 1989, n. 56). Accanto a questa motivazione, esistono altrettante lacune nella formazione professionale, a cui si può adempiere esclusivamente con un aggiornamento continuo e a valenza internazionale (ai sensi dell'art. 28, comma 6, lettera c della Legge 18 febbraio 1989, n. 56).
Per ridurre le limitazioni qui esposte si propone quanto confermato dal Codice Deontologico degli Psicologi (ai sensi dell'art. 28, comma 6, lettera c della Legge 18 febbraio 1989, n. 56), ovvero: il libero professionista è responsabile della propria formazione continua ed utilizza esclusivamente strumenti e tecniche per cui ha ricevuto formazione specifica.
 
Conclusioni
Medicina e psicologia si incontrano in patologie che coinvolgono sia il corpo che la mente, come l’odontofobia e i disturbi somatoformi; per la gestione di tali patologie risulta dunque necessaria una congiunzione delle competenze degli esponenti di entrambe le discipline.
Di fatti, alla luce di quanto evidenziato è opportuno proporre al paziente odontofobico un ciclo di incontri psicoeducativi e, se necessario, un percorso più approfondito con uno psicologo esperto.
L’inserimento della figura dello psicologo all’interno di aziende ospedaliere e studi clinici odontoiatrici risulta una buona pratica che il settore sanitario, pubblico e privato, dovrebbe considerare ausiliare all’optimum terapeutico e ad un miglioramento della Qualità di Vita del paziente.
Ulteriori ricerche sono tuttavia necessarie affinchè si possa valorizzare il ruolo dello psicologo nell’odontoiatria e permettere l’individuazione e il trattamento di disturbi psicologici attinenti.
 

Tabella 1

Algoritmo terapeutico del disturbo odontofobico.

Tratto da : Peltier B. Psychological treatment of fearful and phobic special needs patients. Spec Care Dentist. 2009 Jan-Feb;29(1):51-7.

 

ENTITA’ FOBIA SPECIFICA

APPROCCIO

PSICOLOGICO

INFORMATIVO

APPROCCIO PSICOLOGICO

AD HOC

APPROCCIO

MEDICO

Odontofobia lieve

psicoeducazione

 

 

Odontofobia moderata

psicoeducazione

supporto psicologico

 

Odontofobia grave

psicoeducazione

supporto psicologico/ riabilitazione

consultazione medico specialista

 

 

Tabella 2

Effetti riabilitativi dell’impiego delle tecniche cognitivo-comportamentali nel disturbo odontofobico.

Tratto da: Managing dental phobia. It is best to combine several psychological strategies. Harv Ment Health Lett. 2010 Oct;27(4):5.

 

TECNICHE COGNITIVO COMPORTAMENTALI NEL TRATTAMENTO DELL’ODONTOFOBIA

EFFETTI RIABILITATIVI

Psicoeducazione

Analisi Funzionale

Desensibilizzazione Sistematica

Rilassamento Muscolare Progressivo

Biofeedback

Comunicazione efficace

- conoscenza e gestione del disturbo

- riduzione dell’attivazione ansiogena

- riduzione dell’evitamento dello stimolo fobico

- riduzione dell’amplificazione del dolore

- miglioramento compliance medico/paziente

- aderenza terapeutica

- miglioramento Qualità della Vita

 
 
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